Vážené kolegyne a kolegovia,
Napriek tomu, že nie som aktívny na sociálnych sieťach, udalosti týkajúce sa Fakultnej nemocnice v Nitre v posledných dňoch zaplnili tento priestor a prinútili ma reagovať. Stali sa predmetom záujmu celoštátnych médií, vyvolávajú reakcie politikov, vyvolávajú vášnivé, väčšinou negatívne reakcie diskutujúcich na jednostranne, tendenčne a polopravdivo podávané a často účelovo skreslené informácie. Preto týmto príspevkom chcem zaujať stanovisko priamo k zamestnancom Fakultnej nemocnice napriek tomu, že už niekoľko mesiacov som túto tému komunikoval na početných prednostovských a primárskych poradách, gremiálkach aj rokovaniach s LOZ.
Stručne zhrniem a voľne citujem stanoviská prezentované na sociálnych sieťach aj v celoštátnych médiách predsedom LOZ MUDr. Visolajským:
Vedenie FN Nitra vytvára „celoslovenský až európsky unikát“, že v čase COVID pandémie ide znižovať platy lekárom približne o 180 Eur nepreplácaním nadčasovej práce, ale čerpaním náhradného voľna za vykonanú prácu. Toto bude mať za následok zníženie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti v dôsledku nižšieho počtu lekárov v práci, bude viaznuť výchova mladých lekárov, bude to znamenať obrovský zásah do ich rodinného života a spôsobí to výpovede desiatok kľúčových odborníkov v nemocnici a nezáujem absolventov o prácu v nemocnici.
Je práve rok, čo som bol poverený vedením FN Nitra, tak najprv trochu bilancie. Na túto pozíciu som neprišiel ako politický nominant, ale ako lekár, ktorý v nemocnici pracuje 36 rokov, má k nej nielen profesionálny, ale silný osobný vzťah a mojim cieľom bolo a je využiť tieto roky práce k naštartovaniu pozitívnych zmien ako v oblasti zásadnej obnovy, rekonštrukcie a výstavby FN Nitra, tak aj v oblasti organizácie práce. Hneď od prvého dňa však dominovala problematika COVID pandémie, za zvládanie ktorej som opakovane verejne poďakoval všetkým zamestnancom. Súčasne som musel okamžite riešiť výpovede dohôd o vykonávaní nadčasovej práce lekárov z viacerých pracovísk v dôsledku množstva nadčasových hodín a nedostatočného ekonomického ohodnotenia. Prebehlo viacero rokovaní s predstaviteľmi LOZ, ich právnym zástupcom aj samotnými lekármi, kým sme dospeli k dohode. Od prvého rokovania som vyzýval predstaviteľov LOZ, aby sme spoločne hľadali cestu riešenia nadčasovej práce v nemocnici v súlade so záujmami zamestnancov, vedenia FN, ale aj v súlade so Zákonníkom práce. Ja som z mojej strany prezentoval snahu zlepšiť finančné ohodnotenie pracovníkov a od LOZ som žiadal diskusiu medzi lekármi na túto tému a predloženie návrhov riešenia. Zhodli sme sa, že množstvo nadčasovej práce lekárov je vysoké.
Po roku vo funkcii Vám predkladám odpočet z môjho sľubu- zmenil som systém odmeňovania lekárov za vykonanú službu osobitnými príplatkami, diferencovane som upravil osobné príplatky, upravil som platy u THP pracovníkov, zvýšil som platy pracovníkov s minimálnou mzdou, vyplatili sme opakovane odmeny za prácu v COVID prostredí z vlastných prostriedkov ešte pred rozhodnutím vlády o 7 Eurovom COVID príplatku, zákonné navýšenie platov v januári 2021 som celé premietol do základných platov bez ovplyvnenia osobných príplatkov, v kritickej dobe pandémie som zaviedol maximálny infekčný príplatok pre všetkých zamestnancov nemocnice. Od LOZ napriek viacerým výzvam som nedostal žiadne stanovisko k tejto téme, neviem o žiadnej korektnej diskusii a jedinou sprostredkovanou informáciou bolo, že hľadám “guľatú kocku“ a jedinou cestou riešenia nadčasovej práce je zvyšovanie počtu prijatých lekárov. Za posledný rok sme prijali viacerých nových lekárov z iných dôvodov, ale otvorene sa pýtam – je skutočne záujmom lekárov zvyšovať počty svojich kolegov z dôvodov nadčasovej práce tak, aby sa v ideálnej situácii úplne zrušili služby? Už teraz mnohí lekári v operačných odboroch prezentujú, že majú málo výkonov a na druhej strane služby sú u mnohých zdrojom očakávaného príjmu. Preto ponúkam nižšie vysvetlenú variantu zachovaného systému služieb s menším počtom hodín nadčasovej práce tak, aby celkový príjem lekára počas roku zostával približne vyrovnaný.
Prosím Vás, porovnajte si každý svoju výplatnú pásku z apríla 2020, kedy som do funkcie nastupoval a pásky z mesiacov terajších nielen v celkovej výške, ale aj v údaji priemerných náhrad. Tá zmena nie je len dôsledok naplnených mojich sľubov v ekonomickom ohodnotení lekárov, ale aj neočakávaného vplyvu COVID príplatkov na priemernú hodinovú sadzbu, od ktorej sa odvíja preplácanie dovoleniek, vrátane prenesenej minuloročnej a aj nadčasovej práce v službách.
Pri zostavovaní plánu činnosti organizácie berieme do úvahy predpokladané fixné aj variabilné náklady, zákonné úpravy a s takýmito podkladmi prichádzame na rokovania so zdravotnými poisťovňami. Môžem Vás ubezpečiť, že rokovania boli náročné, celkove 4x odložené a rozporované, kým sme nedosiahli uspokojivé zmluvné podmienky. Sú založené na prospektívnom rozpočte na celý rok – to znamená na dohodnutom celkovom príjme FN vzhľadom na nejasnú COVID situáciu, ktorý dáva v neistých časoch pandémie určitú istotu nemocnici. Niektoré náklady v nemocnici vzhľadom na pandémiu je ťažké predpokladať, ale v mzdovej oblasti predpokladáme po zákonnom navýšení platov v januári približne vyrovnanú bilanciu počas roka. A toto plánovanie nám narušil COVID – resp. zaslúžený COVID príplatok preplácaný zo štátneho rozpočtu. Tento sa zo zákona premieta do priemernej hodinovej náhrady, do platenia nadčasovej práce aj dovoleniek a má vplyv na špirálovitý efekt neočakávaného a nekrytého nárastu mzdových nákladov aj v „nekovidových oblastiach“. Čiže nie je cieľom znižovať príjem lekára, v žiadnom prípade znižovať základnú mzdu (to sú dva rôzne pojmy), ale aj v neštandardnej dobe ho počas roku udržať vyrovnaný, prípadne COVID príplatky v čase kritickej pandémie kryť aj s dôsledkami na celkové osobné náklady z iných zdrojov, ako je dohodnutý príjem z poisťovní. Údaje o 180 Eurovom poklese platu sú populisticky vytrhnuté z kontextu a všetci, ktorí sa zúčastnili opakovaných porád vedia, že som deklaroval vzhľadom na nejasné COVID účinky na ekonomiku kvartálne prehodnotenie dopadov opatrení s cieľom udržať priemerný stabilný príjem lekára, čo aj predstavitelia LOZ nepopierajú, keď hovoria o „zmrazení príjmov“. Čiže ešte raz, cieľom nie je znižovať príjem lekára, ale nezvyšovať ho „COVID účinkami“ v nekovidových činnostiach, čo sa v súčasnosti deje.
Druhým faktorom zmeny organizácie práce je zvyšovanie efektivity a odmeňovanie za výkon. Mám vypracovanú analýzu činnosti organizácie za posledných 7 rokov, za pôsobenia 4 riaditeľov. Aj mimo posledného kovidového vplyvu ukazuje trend mierneho poklesu obložnosti, minimálneho nárastu operačných výkonov, stagnáciu počtu hospitalizácií aj ambulantných výkonov. Vychádzajú mi dve vysvetlenia – vykonávame toľko medicínskych činností, aký je dopyt od pacientov (čo potom nárast výkonov v neštátnych subjektoch v okolí nemocnice a naše dlhé čakacie doby na vyšetrenia a operácie), alebo kapacity nemocnice personálne, priestorové, operačných sál ale aj v organizácii práce neumožňujú ďalší nárast výkonov a tým aj príjmov.
To, že potrebujeme zásadnú, generálnu rekonštrukciu a výstavbu infraštruktúry nemocnice viem a intenzívne na tom pracujem v súčasnom období. Prezentovať ju budem, ak bude zaradená do eurofondového plánu obnovy- šance máme s našim projektom vysoké.
A teraz k organizácii práce. V lete 2020, v období medzi vlnami pandémie, sme pri vysokom dopyte našich pacientov bez výraznejšej medializácie vyskúšali v operačných odboroch systém operatívy do 18,00 hod. v rámci normálnej pracovnej doby. Výsledok – napriek dovolenkovému obdobiu a limitovanom počte operačných sál sa zvýšila výkonnosť operatívy o 25%. Bez nadčasovej práce. Tieto skúsenosti chcem preniesť do systému práce v nemocnici, v tomto je celá podstata. A prečo teraz v období pandémie? Už rok sa pohybuje obložnosť nemocnice na úrovni 50%, miesto na 10-11 operačných sálach pracujeme na 5 pre pretrvávajúcu výraznú zaťaženosť pracovníkov KAIM. Našťastie zdravotný stav zamestnancov sa postupne vrátil do takmer normálneho stavu, väčšinou sú v práci , pričom stále poskytujeme len neodkladnú zdravotnú starostlivosť, onkologickú liečbu a liečbu, ktorej odklad by výrazným spôsobom zhoršil zdravotný stav pacienta. Čiže naše personálne možnosti na zvýšenie výkonnosti by v tomto čase boli, ale stále z objektívnych dôvodov pracujeme v limitovanom režime.
A treba otvorene, aj keď to nie je populárne, pravdivo priznať, že určitej skupine pracovníkov v niektorých nekovidových, ale paradoxne aj kovidových činnostiach súčasný stav vyhovuje. Konečne vysoké a zaslúžené spoločenské ohodnotenie, zabezpečený rastúci finančný príjem (v kovidových zónach doteraz nevídaný), menšie riziko infekcie u zaočkovaných a celkove na niektorých úsekoch objektívne nižšia pracovná záťaž v dôsledku dlhodobo zastavenej elektívnej medicíny. Pritom dopyt už teraz cítime, že bude vysoký – či v operačných odboroch, neoperačných odboroch, ale aj v ambulantnej starostlivosti. Ak nebudeme reagovať, pacienti pôjdu do neštátnych subjektov, jednodňoviek a nám zostane len neodkladná a nepopulárna medicína. A verejnosť od nás očakáva aj iné reakcie, život v štáte sa zmenil, množstvo ľudí pracuje v neštátnom sektore. Dnes, keď si zamestnanec potrebuje vyriešiť ambulantne zdravotný problém musí si vziať dovolenku, paragraf alebo prísť do ÚPS. Prečo by nebolo možné v určitých oblastiach poskytnúť štandardnú ambulantnú starostlivosť aj v čase medzi 15,00 a 18,00 hod.? Preto z viacerých dôvodov – spoločenských, medicínskych, ekonomických, organizačných považujem tému zmeny organizácie práce za opodstatnenú práve v čase limitovanej elektívnej činnosti nemocnice.
Čiže skúsenosti z operačných odborov z leta 2020 vyskúšať vo viacerých, aj neoperačných odboroch. Normálna 8 hodinová pracovná doba by sa vykonávala pružne v čase medzi 7,00 a 19,00 hod. a ÚPS v nemocnici by bola medzi 19,00 a 07,00. hod. Individuálne, podľa personálnych možností pracovísk s vyhodnotením skúšobnej prevádzky. Systém by sa v tejto dobe týkal slúžiaceho lekára. Vedie to k poklesu nadčasovej práce v nemocnici smerom k zákonným požiadavkám, k čomu vyzýva a hlási sa aj LOZ. Môj návrh je – zachovanie systému a počtu ÚPS v dĺžke 12 hodín v pracovných dňoch, (prosím, pozrite si, čo o dĺžke pracovnej zmeny hovorí Zákonník práce), zavádzať prvky pozitívnej motivácie a súčasne sledovať kvartálne dopady na celkový príjem lekára, ktorý by po očistení od nepredvídateľných COVID dôsledkov zostával počas roka stabilný. Čiže nie povinné náhradné voľno za odpracované nadčasy, ale menej odpracovanej nadčasovej práce inou organizáciou normálnej pracovnej doby. Alebo inak – byť v práci menej hodín, radšej lepšie platených. Práve cesta LOZ – menej nadčasovej práce docieliť s väčším počtom lekárov (lekár bude mať menej služieb) bude viesť k poklesu celkového príjmu lekára. (Samozrejme, aj to je možné korigovať vyššími základnými platmi, ale buďme realisti).
Začať chceme zmenami v oblasti urgentného príjmu, o licenciu ktorého sme rozhodnutím Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v novembri 2020 prišli v dôsledku nesplnenia udelenej výnimky na priestorové podmienky aj nezabezpečením odborného garanta – atestovaného lekára v odbore urgentnej medicíny, keď primár oddelenia sa za viac ako dva roky na atestáciu v odbore ani neprihlásil. Výstavba začne, verím, že v lete tohto roku, zatiaľ musíme pracovať v systéme jednotlivých ÚPS ambulancií postupne centralizovaných na jedno miesto a pripraviť systém práce už na nové podmienky.
Uvedomujem si obavy lekárov, ktoré akákoľvek zmena systému práce prináša. Ja sám som za 36 rokov zažil systém služieb piatok, sobota, nedeľa (tri dni sústavne v práci). Neskôr systém deň-noc-deň (32,5 hodiny). Mnohí si nevedeli predstaviť poslednú zmenu systému práce ÚPS, oveľa zásadnejšiu („len 24 hodín v práci“). Ako to bude fungovať, keď po službe pôjdu domov a nebudú každý deň od 7 do 15 v práci. Čiže systémy práce sa pravidelne menili. Som lekár, poznám myslenie zdravotníkov, ale rovnako vnímam aj stratu pozitívnej motivácie u lekárov a poznám aj rezervy, aj rezervy súčasnej situácie (svojim výkonom nijako neovplyvňujem svoj príjem, čím menej komplikovaných výkonov robím, tým menšie riziko komplikácií a potencionálnych sťažností mám, príplatky v službe mám rovnaké, nezávisle na množstve práce a záťaže a pod.) Určite nechcem vzťahovo rozvrátiť nemocnicu, ale prispôsobovať ju systémom práce dobe a zákonom, udržať ju v ekonomicky udržateľnom systéme, uchádzať sa o čerpanie eurofondov a preniesť víziu novej, modernej nemocnice do reality. Znova zaviesť princíp pozitívnej motivácie, diferenciácie podľa skutočnej výkonnosti a pružnosti aj v oblasti pracovnej doby. A uvedomiť si, že sme predovšetkým síce vysokoerudovaná, ale stále služba v prospech verejnosti a pacientov. Nezaspime na správnych a zaslúžených ďakovných uznaniach verejnosti k zdravotníkom v COVID pandémii, ale využime nové skúsenosti z organizácie práce v kritických fázach pandémie aj do budúcnosti.
A som pripravený na pokračovanie diskusie, pretože ani takýto dlhý príspevok nemôže dostatočne zodpovedať všetky otázky.
V Nitre, 5.4.2021 MUDr. Milan Dubaj, PhD., riaditeľ FN Nitra